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Salud

SALUD · FUPD JDE

Ficha única de participación del deportista

Registro clínico-administrativo completo por participante.

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Antecedentes personales

DeporteNombre completoNombre socialGénero con que te identificasGénero cédulaRUTEstaturaPeso corporalFecha nacimientoAlérgicoAlérgico aEnfermedades crónicasDetalle crónico / medicamentosTratamiento psiquiátricoDetalle tratamientoDiagnóstico psiquiátricoMedicamentos psiquiátricosDosis y horariosAlimentación especial¿Cuál?

Contacto, representación y emergencia

DirecciónComunaCiudadRegiónFonoEmailPueblo originario¿Cuál?Talla ropaDependencia establecimientoInstitución que representaInscrito en clubNombre del clubPromesas ChileEmergencia: nombreEmergencia: teléfonoEmergencia: emailEmergencia: direcciónParentesco/Relación

Certificados y autorizaciones

Cert. salud: nombre deportistaAptitud físicaMédico: nombreMédico: RUTFirma y timbre médicoApoderado(a): nombreApoderado(a): RUTFirma apoderado(a)Cert. escolar: establecimientoAlumno(a)RUT alumno(a)Director(a): nombreDirector(a): RUTFirma director(a)Timbre director(a)Fecha certificado

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